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보상 실전 사례집
사례명
결과
날짜
반박 논리
보험사
보험사 주장
쟁점
쟁점 금액
진단코드/수술명
전액 지급 성공
2026/02/24
골절 수술비 약관에 핀 제거 제외 면책 조항이 없음 + 작성자 불이익 원칙(대법원 2006다55005)
기타
핀 제거 수술은 골절을 직접 치료하는 수술이 아니므로 지급 불가
금속 핀 제거 수술이 골절 수술비에 해당하는가
₩100,000
S52.5 요골 하단 골절 / 체내 고정용 금속제거술
금감원 분쟁 조정
2026/02/23
치료기 구입 전 담당주치의와 보험사에 확인할 것
기타
바코패드는 보조기로 실손보상하지 않는다
치료기 보조기
0
무릎인대파열
금감원 분쟁 조정
2026/02/24
약관에 명시규정이라 반박하기 어려움
기타
실손보험 약관에 보상제외라고 명시
0
특발성 저신장 성장호르몬 치료
금감원 분쟁 조정
2026/02/25
기타
건물자체 하자는 소유주 책임으로 세입자의 일배책보상 X
세입자의 잘못이 없는 아파트누수 피해는 누가 책임?
0
아파트누수
금감원 분쟁 조정
2026/02/26
행위가 직무인지 일상생활인지
기타
판매를 위한 물건정리 하다가 파손된 것은 직무수행 중 발생한 것으로 일배책보상 제외
나의 행위가 직무인지, 일상생활인지에 따라
0
판매를 위한 매대정리 하면서 물건 파손
금감원 분쟁 조정
2026/02/27
이렇게 다치는 건 예상할 수 없었다.
기타
줄다리기 하다가 넘어져 다치는 것은 경기 자체의 위험을 벗어나지 않았기 때문에 배상책임으로 보상받을 수 없다.
운동경기 중 발생한 상해 사고에 대하여 어느 범위까지 보장 대상에 해당하는지 여부
0
줄다리기 중 부상
법원판결 보험금 지급 거절
2025/11/26
유리한 약관개정을 소비자에게 적용할 수 없는가
기타
보험금 지급은 계약체결시점 약관을 적용한다
보험계약 후 약관이 변경되었을 때 어떤 약관을 기준으로 적용할 것인가
₩9,000,000
위 80% 절제술
법원판결 보험금 일부지급
2026/03/03
환자는 입원해서 경과관찰이 필요했다.
기타
자궁물혹 제거 하이푸 시술 및 입원필요성 인정되지 않는다
하이푸 시술 시 입원이 필요했는가
₩1,300
자궁근종
금감원 분쟁 조정
2026/03/04
암환자의 건강회복이 곧 항암치료?
기타
비타민주사는 암직접치료가 아니다.
후유증,합병증 등 치료는 암 직접치료인가
0
유방암.
법원판결 보험금 일부지급
2025/11/25
건강검진 추가검사 권장소견은 고지의무 아니다
기타
3개월내 질병의심소견 고지위반
건강검진 추가검사 소견 미고지가 고지위반인가
₩150,000,000
폐암,뇌암
금감원 분쟁 조정
2026/03/06
차 문 닫았는데 침수보상 해줘야 하는거 아닌가
기타
선루프 배수로 막혀 생긴 손해는 침수보상하지 않는다
자동차 내부에 흘러 들어간 빗물로 인해 고장이 발생한 경우 수리비 보상이 가능한지
0
차량침수
금감원 분쟁 조정
2026/03/07
진짜 아파서 치료 받는데 왜 진단서 제출하라고 하는가
기타
경상환자는 진단서 확인을 통해 향후 추가치료 계획 및 내용 확인
경상환자(상해등급 12급~14급)가 사고 발생일로부터 4주가 경과하여 치료를 받는 경우 보험회사에 추가 진단서를 제출해야만 계속하여 진료비 지급보증을 받을 수 있는지 여부
0
부상등급 12급~14급
금감원 분쟁 조정
2026/03/08
수면내시경 의사가 권유했다면?
기타
수면내시경은 환자가 선택한 것으로 치료목적아님
건강검진 수면내시경 실손보상 여부
0
위염
금감원 분쟁 조정
2026/03/09
암진단일은 조직검사결과 보고일
기타
암보험 약관상 진단확정일은 조직검사결과보고일
보험약관상 암진단은 언제 확정되는가
0
암진단
금감원 분쟁 조정
2026/03/10
사고가 났는 데 사진 없다고 보험금 안주는게 말이되나
기타
증빙자료가 없으면 객관적으로 보상을 평가할 수 없다
피해자가 사고내용을 어디까지 입증해야 하는지
0
아파트 스프링클러 사고
금감원 분쟁 조정
2024/01/03
치과에서 임플란트 했다.
기타
치과의사의 영구치 발치진단이 우선
치아보험 보상 받으려면 순서가 핵심
0
임플란트,틀니