"보험사는 주지 않으려 하고, 법대로, 약관대로 따져 물었습니다."
1. 
사건 개요
보험사는 '금속 핀 제거 수술'은 골절 수술이 아니라며 보험금 지급을 거절(면책)했습니다.
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진단명: 요골 하단 골절 (S52.5)
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수술명: 체내 고정용 금속제거술 (핀 제거)
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쟁점 금액: 골절 수술비 10만 원
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(금액의 크기보다, 정당한 권리를 찾는 것이 중요합니다.)
2. 보험사의 주장 vs 전문가의 반박
보험사의 주장 (지급 거절)
"핀 제거 수술은 골절을 직접 치료하는 수술이 아니므로 줄 수 없습니다."
박병규의 반박 (지급 요청)
"약관 어디에도 핀 제거 수술을 주지 말라는 '면책 조항'이 없습니다. 약관에 없으면 줘야 합니다."
3. 법적/약관적 근거
논리 1. 약관의 허점 공략
일반 수술비(1-5종) 약관에는 '핀 제거 제외'라고 써있지만, 고객님이 가입하신 [골절 수술비 약관]에는 내고정물(핀) 제거술에 대한 면책 조항이 별도로 존재하지 않습니다.
논리 2. 작성자 불이익의 원칙 (대법원 판례)
약관 해석의 원칙 (제44조)약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.
(관련 판례: 대법원 2006다55005 등)
따라서, 명확한 거절 근거가 없는 이 사건은 계약자에게 유리하게 해석하여 지급하는 것이 타당합니다.
4. 최종 결과
위 근거에 따라 김정 님의 골절 수술비 전액 지급*을 요청하였고, 보험사에서 지급 완료하였습니다.