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판결문 :
자궁근종 하이푸 시술의 입원의료비 부정
대 법 원
제 2 부
판 결
사 건 2024다296893 보험금
원고, 상고인 A
피고, 피상고인 B 주식회사
원심 판결 부산지방법원 2024. 9. 4. 선고 2023나62397 판결
판결 선고 2025. 1. 9.
주 문
상고를 기각한다.
상고비용은 원고가 부담한다.
이 유
상고이유를 본다.
소액사건심판법 제2조 제1항, 소액사건심판규칙 제1조의2에서 정한 소액사건에 해당하는 사건에 대하여는 소액사건심판법 제3조가 정하는 사유가 있는 경우에 한하여 대법원에 상고를 제기할 수 있다. 그런데 소액사건임이 분명한 이 사건에서 상고이유로 내세우고 있는 사유는 위 법 제3조가 정한 상고허용사유에 해당하지 아니하므로 적법한 상고이유가 되지 못한다.
그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
재판장 대법관 오경미
대법관 권영준
주 심 대법관 박영재
부 산 지 방 법 원
제 5 - 3 민 사 부
판 결
사 건 2023나62397 보험금
원고, 항소인 A
피고, 피항소인 B 주식회사
제1심 판결 부산지방법원 2023. 9. 5. 선고 2022가소547269 판결
변론 종결 2024. 8. 14.
판결 선고 2024. 9. 4.
주 문
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 13,120,190원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 항소취지
제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 12,778,990원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 이 법원 판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
이 유
1. 기초사실
가. 원고는 2010. 5. 7. 피고와 사이에 피보험자 원고, 보험기간 2010. 5. 7.부터 2067. 5. 7.까지로 정하여 신종합입원의료비(가입금액 최고 50,000,000원), 질병외래의 료비(가입금액 1회당 최고 250,000원) 등을 담보하는 내용을 포함하는 ‘C’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관 중 신종합입원의료비와 관련된 주요 부분은 다음과 같다.
피보험자가 해당특약보험기간 중에 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 입원의료비를 하나의 상해당, 질병당 각각 보헙가입금액을 한도로 보상(최초 입원일로부터 365일 한도) | ||
구분 | 보상한도 | |
입원실료
입원제비용
입원수술비 | 본인부담 입원의료비의 90% 해당액(10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 금액은 보상) |
다. 원고는 2021. 12. 16. D의원에서 ‘상세불명의 자궁의 평활근종’의 치료를 목적으로 E 시술(E 시술, 이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장 요지
원고는, 질환인 자궁근종의 치료를 목적으로 이 사건 시술을 받았고, 시술 전 검사, 시술 후 처치, 경과관찰 등을 위하여 하루의 입원치료를 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 원고가 부담한 진료비 중 이 사건 보험계약의 신종합입원의료비 특별약관이 담보하는 금액을 포함한 13,120,190원 및 이에 대한 지연 손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.
이에 대하여 피고는, 이 사건 시술은 원고의 질환에 필요하거나 적절한 시술이 아니고, 원고가 받은 치료는 이 사건 보험계약에서 정한 입원치료에도 해당하지 않는다고 다툰다.
3. 판단
이 부분에 설시할 이유는 제1심판결문 이유 기재와 같으므로, 이를 그대로 인용한다.
4. 결론
따라서 피고는 원고에게 341,200원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2022. 5. 11.부터 피고가 이행의무의 존부와 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 제1심 판결 선고일인 2023. 9. 5.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각한다.
재판장 판사 고종영
판사 금덕희
판사 이상균
부산지방법원 2023. 9. 5. 선고 2022가소547269 판결 [보험금]
사 건 2022가소547269 보험금
원 고 A
피 고 B 주식회사
변론 종결 2023. 6. 13.
판결 선고 2023. 9. 5.
주 문
1. 피고는 원고에게 341,200원 및 이에 대하여 2022. 5. 11.부터 2023. 9. 5.까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 95%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
피고는 원고에게 13,120,190원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이 유
○ 하이푸(HIFU) 시술의 필요성과 적절성 여부
C단체에서는 하이푸 시술이 18세 이상의 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 한다고 하고 있는 점, 원고는 이 사건 시술 당시 만 54세로 같은 해 1월 폐경이 있었고, 2021. 12. 13. 처음 D 병원을 방문하여 초음파 검사를 하였을 때 자궁근종의 크기가 3.92cm와 1.44cm이었던 점, 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 '폐경이 된 여성의 3.92cm의 근종은 추적관찰 하여도 무방하나 다만 원고가 (상세불명의) 아랫배 통증을 호소하였기에 치료가 필요할 것으로 사료된다'고 한 점, D병원 의사는 추적관찰이나 약물적 치료를 하지 아니하고 곧바로 2021. 12. 16. 이 사건 하이푸 시술을 한 점, 하이푸 시술 장비가 고가이고(F기사), 치료비가 상당한 고액으로 원고가 보험에 가입하지 아니하였다면 하이푸 시술을 선택하였을지 의문인 사정이 있으나, 한편 원고의 상황은 하이푸 시술을 함에 있어 특별한 주의를 요하는 경우1)나 일반적 금기증2)에 해당하지 아니하고, 원고가 하이푸 시술 후 아랫배 통증의 불편증상이 없었다고 보고한 사정을 참작하면 앞서 본 사정만으로 의사가 의학적 판단에 따라 하이푸 시술을 한 것이 필요성과 적절성이 부정된다고 볼 수 없다.
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1) 최대 자궁근종의 크기가 12cm를 초과하는 경우, 다발성 자궁근종으로 장시간의 시술이 예상되는 경우, 미만성 자궁선근증의 경우, 초음파가 투과하는 복부 경로상에 반혼(수술흔 등)이 있는 경우, 복부지방흡입술의 기왕력이 있는 경우, 이전 고강도초음파집속술(하이푸) 시술에 치료효과가 충분하지 않았던 경우
2) 임신부, 여성 생식기 관련 악성 병변이 의심되거나 진단된 경우, 골반염 등 생식기 염증이 있는 경우, 중증의 전신질환이 있는 경우
○ 입원치료 여부
입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 한편 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대 D병원 입퇴원확인서에는 원고가 오전 11:30 입원하여 18:00 퇴원하였다고 되어 있으나, 한편 하이푸 시술에 반드시 필요한 검사가 정해진 것은 없는 것으로 보이고(을 제3호증 의료자문), D 병원 의사는 '항생제 알러지 테스트(약 15분 소요) 후 항생제 투여하고, 진통제 및 마취제 투여하고 30분 후 하이푸 시술을 한다'는 사실확인서를 제출하였는데, D병원의 하이푸기록지 및 마취기록지에 의하면 15:10에 하이푸 시술실로 이동하여 15:19부터 16:20까지 하이푸 시술(15:25경과 15:50경 미다졸람 투여)을 하였고 16:30경 병실로 옮겨 18:00에 퇴실한 것으로 되어 있는바, 하이푸 시술 전 항생제 알러지 테스트를 포함하더라도 병원에서 의료진의 관찰 및 관리가 필요한 시간은 4시간을 넘지 아니한 것으로 보인다. 즉 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 하이푸 시술로 보험약관상 입원치료를 받았다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 피고가 자인하는 통원치료비 341,200원의 지급책임만을 인정한다.
판사 주은영
※ 소액사건의 판결서에는 소액사건심판법 제11조의2 제3항에 따라 이유를 기재하지 아니할 수 있습니다.