금감원 사례 원문 :
교통사고로 상해12급을 진단받고 4주가 경과하여 치료를 받는 중에 보험회사로부터 진료비 지급보증을
거절당한 사례
▣ 민원내용
신청인은 차선을 변경하다가 옆차선에서 주행하던 승용차와 충돌하여 허리부위에 부상을 당하였으며 병원에서 상해 12급에 해당한다는 진단을 받고 통원치료를 받고 있었는데
보험회사가 병원 치료기간이 4주가 경과하는 경우에는 부상에 대한 병원의 추가 진단서가 필요하다면서 추가 진단서를 제출하지 않았다는 이유로 진료비 지급보증을 중지하자
교통사고로 인한 부상이 심각하여 장기간 치료를 받고 있는데도 보험회사가 불필요한 병원 진단서를 요구하면서 진료비 지급보증을 중지하여 부상을 적절히 치료를 받을 수 없게된 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.
▣ 쟁점
경상환자(상해등급 12급~14급)가 사고 발생일로부터 4주가 경과하여 치료를 받는 경우 보험회사에 추가 진단서를 제출해야만 계속하여 진료비 지급보증을 받을 수 있는지 여부
▣ 처리결과
금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 자동차보험의 약관이 ‘｢자동차손해배상보장법 시행령｣ <별표1>에서 정한 상해등급 12 내지 14급에 해당하는 교통사고 환자가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 치료를 받는 경우에는 ｢의료법｣에 따른 진단서의 향후 치료에 대한 소견 범위에 기재된 치료기간 내 치료에 소요되는 비용을 지급’하도록 정하고 있어, ②신청인이 12급 내지 14급 부상을 당하고 4주이상 치료를 받는 경우 보험회사는 진단서를 통해 치료내용, 치료기간, 소요비용 등을 확인하여 진료비 지급을 보증할 수 있는데
③신청인이 2023.12.27. 자동차 사고로 인해 상해 12급의 부상을 입고, 부상일로부터 4주(2024.1.24.)가 경과한 이후에도 치료를 받은 것을 확인하고,
④보험회사가 신청인이 상해를 입은 날로부터 4주가 경과한 이후 기간에 이루어진 치료에 대해 추가 진단서를 요구한 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.
▣ 소비자 유의사항
자동차보험에서 경상환자(상해등급 12~14급)가 사고 발생일로부터 4주가 경과하여 치료를 받는 경우, 보험회사는 '의료법에 따른 진단서의 향후 치료에 대한 소견'을 요구할 수 있습니다. 추가 진단서를 제출하지 않는 경우 보험회사가 진료비 지급 보증을 거절할 수 있으므로 장기 치료 시 필요한 서류를 제출해야 합니다.
▣ 참고자료
※관련 약관
□ 해당 자동차보험 약관
<별표1> 대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급 기준
나. 부 상
1.
적극손해
나. 치료관계비: 의사의 진단 기간에서 치료에 소요되는 다음의 비용(외국에서 치료를 받은 경우에는 국내의료기관에서의 치료에 소요되는 비용 상당액. 다만, 국내의료기관에서 치료가 불가능하여 외국에서 치료를 받는 경우에는 그에 소요되는 타당한 비용)으로 하되, 관련법규에서 환자의 진료비로 인정하는 선택진료비를 포함함. 다만, ｢자동차손해배상보장법 시행령｣ <별표1> 에서 정한 상해급별 구분 중 12급 내지 14급에 해당하는 교통사고 환자가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 의학적 소견에 따른 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견 범위에 기재된 치료기간 내 치료에 소요되는 비용으로 함