대장 용종 제거 후 보험금 청구 시 반드시 알아야 할 TIP!
1.
대장 용종 제거와 보험금 청구 시 꿀팁
•
용종의 위치와 진단코드에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있음
•
특히 직장 부위 용종은 보험약관상 면책질환에 해당될 수 있음
2.
문제가 되는 상황
•
K62.1(직장폴립) 코드로 진단 시 보험금 미지급 가능성
•
K60~K62 코드는 보험사 면책질환에 해당
3.
해결방안
•
담당의에게 D12.8(직장의 양성 신생물) 코드로 진단서 변경 요청
•
변경된 진단서로 재청구
4.
대장 용종의 종류
•
종양성 용종:
◦
선종성 용종 (암 발전 가능성 높음)
◦
유암종
◦
악성용종
•
비종양성 용종:
◦
과형성 용종
◦
염증성 용종
◦
지방종
◦
용종양 점막
◦
과오종
5.
소비자 유의사항
•
보험금 청구 전 약관상 면책질환 확인 필요
•
진단코드에 따라 보상 여부가 달라질 수 있으므로 주의
•
필요시 의사와 상담하여 진단서 재발급 고려
(조직검사결과지에 직장폴립으로 기재되어 있으면 보험금 받기 어려울 수 있음)
-
안녕하세요! “보상받는 맞춤보험” 박병규 입니다.^^
오늘은 건강검진 시 흔히 발견되는 대장 용종 제거 후 질병수술비 청구 시
유의할 점에 대해 말씀 드립니다.~
** 대장내시경과 용종 제거 과정
건강검진에서 대장내시경을 하다 보면 종종 용종이 발견됩니다. 이런 경우, 다음과 같은 절차를 거치게 됩니다:
1.
용종 제거: 내시경 중 발견된 용종을 떼어냅니다.
2.
조직검사: 제거한 용종에 대해 조직검사를 실시합니다.
3.
진단:
- 악성 종양으로 판정되면 '암'으로 진단됩니다.
- 양성 종양으로 판정되면 지속적인 관리와 추후 재검사를 권고받게 됩니다.
## 대장의 구조
대장의 구조를 이해하는 것이 중요합니다. 대장은 다음과 같이 구성되어 있습니다:
1.
충수
2.
맹장
3.
결장 (상행, 횡행, 하행, 에스상)
4.
직장
5.
항문관
이 중 맹장, 결장, 직장에 생기는 악성 종양을 대장암이라고 합니다.
(이미지 출처 : 서울아산병원)
보험금 청구 시 주의사항
용종(양성 종양)을 제거한 후 질병수술 보험금을 청구할 때 특별히 주의해야 할 점이 있습니다.
보험약관 확인많은 손해보험사의 질병수술비 약관에는 보상하지 않는 질환이 명시되어 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 항목이 있습니다:
▷ 7. 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62)
이 항목을 특히 주목해야 합니다.
문제 상황대장내시경 중 직장에서 폴립(용종)을 제거하고 K62.1(직장폴립) 코드가 표기된 진단서로 보험금을 청구하면, 위 7항 면책질환에 해당되어 보상을 받지 못할 수 있습니다.
참고로, 질병코드 K62(항문 및 직장의 기타질환)는
하위번호 K62.0~K62.9 까지 모두 포함합니다.
해결 방법
다행히 이 문제는 다음과 같은 방법으로 해결할 수 있습니다
1.진단서 재발급 요청: 담당 주치의에게 D12.8(직장의 양성 신생물) 코드로 진단서 변경이 가능한지 문의합니다.
2.변경된 진단서로 재청구: D12.8 코드로 발급받은 진단서로 보험금을 재청구하면 보상받을 가능성이 크게 높아집니다.
** 참고로, 대장용종도 조직검사결과에 따라 다음과 같이 나뉩니다. (출처 : 서울대병원)
대장 용종이란 대장 점막이 비정상적으로 자라 혹이 되어 장의 안쪽으로 돌출되어 있는 상태를 말하며, 크게 암으로 발전할 가능성이 있는 종양성 용종과 암으로 발전할 가능성이 없는 비종양성 용종으로 나뉜다.
종양성 용종에는 선종성 용종, 유암종, 악성용종 등이 있고, 대부분이 대장암과 아무 관련이 없는 비종양성 용종에는 과형성 용종, 용종양 점막, 과오종, 염증성 용종, 지방종 등이 있다.
1) 선종
선종성 용종은 시간이 지나면 암으로 진행할 가능성이 높아 반드시 제거해야 한다.
선종성 용종의 위험한 정도는 그 크기와 현미경적 조직 소견에 따라 차이가 있는데 크기가 1cm 이상이거나 현미경 소견에서 융모형태의 세포를 많이 포함하는 경우, 세포가 덜 분화된 경우는
진행성 선종이라 부르고, 암으로 발전할 가능성이 매우 높다.
2) 과형성 용종
암으로 발전하지 않는 것으로 알려져 있지만, 작은 용종은 육안으로는 선종과 구별이 되지 않기 때문에 조직검사를 통해 확인해야 한다. 과형성 용종과 선종이 혼합되어 있는 경우도 있는데 크기가 커지고 세포의 변이가 생기면 톱니 형태의 선종으로 되면서 암으로 진행할 수 있다.
3) 염증성 용종
장에 염증이 생기고 치유되는 과정에서 점막이 돌출된 것으로 암으로 발전하지는 않는다.
4) 지방종
대장 점막 아래 생기는 종양 중 가장 흔하며 육안으로 보기에 노란색을 띄고 표면이 매끄럽다. 암으로 발전하지 않기 때문에 특별한 치료는 필요 없다.
5) 유암종
주로 직장에서 발견되며 크기가 커지면 다른 장기로 전이될 수 있어 악성종양으로 분류된다. 1 cm 이하 크기가 작은 유암종은 내시경으로 제거가 가능하다.
## 마치며
보험금 청구 시 이러한 작은 차이가 보상 여부를 결정할 수 있습니다.
한 끗 차이로 보상을 받지 못하면 얼마나 억울한가요..
건강검진 결과에 대해 궁금한 점이 있다면 담당 의사와 상담하시고,
보험금 청구 과정에서 어려움을 겪으신다면 보험전문가의 조언을 구해보세요. ^^