도수치료의 과잉진료 여부
도수치료의 필요성과 적절성을 평가하는 것은 상당히 어렵습니다.
환자마다 다른 진단, 증상, 회복 속도, 나이 등의 요인을 고려해야 하므로
치료 횟수가 개인별로 달라질 수 있습니다.
또한, 의사마다 임상적 판단도 다를 수 있구요
실손보험금 지급과 관련하여 보험사마다 약간의 차이가 있는 듯 합니다.
일반적으로 정해진 치료 횟수는 없지만, 허리나 목 통증 치료의 경우 15회를 초과하면,
보험사는 추가 서류 요청이나 더 엄격한 심사를 요구하는 경향이 있습니다.
이는 일반적으로 그렇다는 것이지 딱 정해진 것은 아닙니다.~
치료 기간이 길어질 경우, 환자는 담당 주치의와 상의하여 객관적인 증상 호전 자료를
미리 준비하는 것이 좋습니다. 그래야 보험금 청구에서 좀 더 수월하게 받을 수 있습니다.
아래 내용은 뇌경색 진단 후 증상 회복을 위한 도수치료관련 손해보험 상담 사례집에서
발췌한 것으로, 참고용으로 활용하시기 바랍니다.
1. 상담신청 내용
부친이 뇌경색으로 인한 마비증세로 장해2급 진단을 받았으며, 마비의 회복을 위해
도수치료를 받고 있는데, 진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았으나,
1년 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서
지급을 보류하고 있습니다. 이러한 지급 보류가 타당한 건가요?
2. 검토의견
1.
실손의료보험의 질병보장은 ‘질병으로 인하여 병원에 입(통)원하여 치료를 받은 경우’
보상하도록 규정되어 있는데, 이때의 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충
족하여야 하는 것으로 해석되고 있습니다(금감원 분쟁조정례 제2016-12호). 따라서 보
험회사는 상당인과관계 등 보험금 지급사유에 대한 조사･확인을 할 필요가 있는 바, 계약
자나 피보험자 또는 보험수익자는 이러한 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국
민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합
니다(실손의료보험 표준약관 제7조 제5항)
2.
따라서 보험회사는 뇌경색 진단 후 1년까지의 도수 치료에 대하여는 질병으로 인한 치료로
인정하여 보상을 하였으나, 그 이후 도수치료에 대하여는 해당 질병과의 상당인과관계가
인정되는지 여부를 검토하기 위하여 조사 협조를 요청한 것으로 이해됩니다.
3.
청구권자는 개인정보 제공 동의를 하지 않고 보험회사에서 판단･검토할 수 있는 자료를 직접
제출할 수도 있으나, 개인정보 제공 동의을 통하여 보험회사가 직접 자료를 수집할 수 있도
록 하는 것도 가능하며, 이 경우 높은 편의성 및 이를 통한 신속한 의사결정을 할 수 있는 장점
이 있습니다
4.
보험금 지급사유의 조사･확인에 따라 보험금 지급기일을 초과하는 경우에는
보험회사가 추정하는 보험금의 50%이내의 금액에서 가지급금을 청구할 수 있으며,
지급보험금이 지연된 일자에 따라 약관에서 정한 보험계약 대출이율 및 가산이율을 더하여 지급(단, 정당한 사유 없이 조사요청에 동의하지 않아 지연된 경우는 제외)하여야 합니다
3. 참고자료
<실손의료보험 표준약관>
제8조(보험금의 지급절차) ① - ④ (생 략)
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지
급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면
에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는
사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
(이하 생략)
<금융감독원 분쟁조정위원회 결정>
[금융감독원 분조위 2016.5.24.결정 제2016-12호]
보험약관에서 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에
실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있는데, 질병의 사전적 의미는 심신의 전체 또는 일부가
일시적 또는 지속적으로 장해를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 의미하고,
보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족한 경우 실손의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다 할 것임