-간병보험 관련 유의사항 -
주요 내용
◈최근 우리나라는 인구고령화 등의 영향으로 사적 간병비 부담*이 늘어나면서 간병보험에 대한 수요도 지속 증가하는 추세
*사적 간병비(서울대, 조원) : (’08년)3.6→(’18년)8.0→(’24년)11.4(추정)
◦보험가입자는 간병인의 정의 등 약관상 보험금 지급·부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요
☞간병보험 관련 주요 민원사례를 통해 보험가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하여 소비자 피해를 예방하고자 함
소비자 유의사항 주요 내용
❶간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인되어야 보험금을 지급받을 수 있습니다.
❷간병인 실제 사용여부 확인이 필요한 경우 추가적인 증빙서류 제출을 요청받을 수 있습니다.
❸간호간병통합서비스를 제공받은 경우에는 간병인 사용일당을 지급받지 못할 수 있습니다.
❹약관상 치매상태 기준에 해당하지 않는 경우 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있습니다.
※ 본 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인하시기 바랍니다.
<간병보험 관련 소비자 유의사항 세부내용>
간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인되어야 보험금을 지급받을 수 있습니다.
□A는 골절로 인한 수술 및 입원 치료 중 OOO업체를 통해 간병서비스를 이용하고
간병인 사용일당 보험금을 청구
◦甲보험회사는 A가 간병 비용을 지불한 것이 입증되지 않는다(간병비 지급 내역 확인 불가)며
보험금 지급을 보류
간병 서비스 제공에 따른 비용 지불이 확인되지 않을 경우, 약관상 간병인의 정의를 충족하지 않아 보상이 제한될 수 있음에 유의.< 간병인 사용일당 특약 예시>
<소비자 유의사항>
▣약관상 간병인의 정의 등에 따라 간병 서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인되지 않는 경우 보험금 청구가 거절될 수 있어 가입한 보험계약 약관을 주의하여 살펴볼 필요가 있습니다.
간병인 실제 사용여부 확인이 필요한 경우 추가적인 증빙서류 제출을 요청받을 수 있습니다.
□[사례①]B는 OOOO병원에서 입원 치료시 간병인으로 등록된 지인이 간병한 이후 간병인 사용일당 보험금을 청구
◦乙보험회사는 B가 제출한 기본 청구 서류만으로는 간병의 실제 사용 여부가 불분명하여 이를 확인할 수 있는 추가 서류 제출을 요청
□[사례②]C는 OOOO업체를 통해 간병서비스 이용 후 간병인 사용 영수증을 제출하며 간병인 사용일당 보험금을 청구
◦丙보험회사는 C가 제출한 간병인 사용 영수증에 승인번호 등이 미기재되어 국세청에 통보된 현금영수증에 해당하지 않는바, 입금내역과 간병활동을 확인할 수 있는 추가 서류 제출을 요청
<보험약관(예시)>
※ 간병인을 사용한 경우, 보험수익자는 아래의 서류를 추가로 제출하여야 합니다.
가.간병인 사용 기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로, 사업자등록번호를 포함하여야 하며, 간이영수증을 제외한 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다.) 다만, 위 서류 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유상으로 간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자 등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다.
실질적 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나, 카드전표 등이 제출되지 않을 경우, 추가 서류* 제출을 요청받을 수 있음에 유의* [예] 간병인사용계약서, 간병인사용확인서, 간병근무일지, 계좌이체내역 등
<소비자 유의사항>
▣간병서비스 이용시 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨 불이익이 없도록 주의할 필요가 있습니다.
간호간병통합서비스*를 제공받은 경우에는 간병인 사용일당을 지급받지 못할 수 있습니다.
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전문간호인력이 사적 간병인이나 보호자를 대신하여 간호와 간병을 제공하는 제도
□D는 OO병원에서 입원 치료를 받으면서 간호간병통합서비스를 제공 받은 이후 간병인 사용일당 보험금을 청구
◦丁보험회사는 약관 조항에서 간호·간병통합서비스를 사용한 경우 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있으므로 부지급 결정
<보험약관(예시)>
※ “간병서비스”라 함은 ...(중략)... 말하며, 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스는 제외합니다. 의료법 제4조의2에서 정하는 간호·간병통합서비스를 제공받는 경우에는 간병인 사용일당은 지급하지 않습니다.
간호·간병통합서비스는 급여 항목으로, 사적 간병 비용을 대상으로 하는 간병인 사용일당에서는 보험금 지급이 제한될 수 있음에 유의
<소비자 유의사항>
▣간병인 사용일당 약관에 간호간병통합서비스에 대한 보상제외 조항이 있다면, 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 가입한 보험계약 약관을 주의하여 살펴볼 필요가 있습니다.
▣한편, 간호간병통합서비스 이용시 이를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우에는 해당 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있습니다.
약관상 치매상태 기준에 해당하지 않는 경우 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있습니다.
□[사례①]E는 OOO병원에서 치매로 진단 후 입원 치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구
◦戊보험회사는 약관에서 “치매상태로 ...(중략)... 보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태”를 보상대상으로 정하고 있으나,
◦진단서 등에서 E가 기본적인 일상생활을 유지할 수 있다고 기재되어 있어 지급을 보류
□[사례②]F는 치매 진단으로 OO요양병원에서 입원 치료를 받으면서 치매 간병비 보험금을 청구
◦己보험회사는 약관에서 치매의 진단확정 조건으로 평가지표(CDR척도 등) 점수를 정하고 있으나, F의 상태가 해당 기준에 미달하여 치매 간병비 지급을 거부
치매 간병비 지급 여부는 약관에서 정한 기준을 따르며, 해당 요건을 충족하지 않을 경우, 보험금이 부지급될 수 있음에 유의<소비자 유의사항>
▣약관에서 치매 간병비 지급요건(예:치매 진단확정, 치매상태 등)을 정하고 있으므로,
보험계약 체결시 보험금 지급기준을 확인하고 가입할 필요가 있습니다.
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보험 약관을 분실하였는데, 약관 내용을 어디서 확인할 수 있나요?
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개별 보험회사의 홈페이지를 방문하시면 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있으며 판매 중지된 상품도 조회 가능합니다.
<출처 : 금융감독원. 2025.04.08 보도자료>