체외충격파, 관상조영술은 수술보험금 받기 어렵다?
◈금감원은 최근 접수․처리된 분쟁 내용 및 처리 결과를 금융 권역별로 분석하여 금융소비자가 유의하여야 할 사항을 발굴·안내*하고 있음
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’24년 중 소비자 유의사항 배포 내용(총 19회) ☞ (붙임2) 참고
◦ 이번에는 ’24년 중 20번째로 보험상품 중 수술보험 상품*과 관련하여, 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의해야 할 사항을 안내하고자 함
※ 수술보험 상품 : 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품으로,
질병, 재해 등을 보장하는 보험상품을 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있음
(예시) (재해골절 특별약관) 골절수술시 1회당 30만원 지급
(수술보장 특별약관) 1종수술10만원, … , 5종수술500만원 지급
[소비자 유의사항 주요내용]
❶치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한 약관상 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않는 경우* 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
※* (사례) 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등
❷치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료*는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
※* (사례) 아바스틴(약제) 주입술, 자가골수 흡인농축물 관절강내 주사시술(‘무릎주사’) 등
❸ 치료 내용이 약관상 수술분류표*에 열거된 ｢수술의 종류｣에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
※* 수술 부위, 난이도 등에 따라 수술의 종류를 열거(피부이식술 등)
❹ 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
※ 본 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 개별 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인하시기 바랍니다.
수술보험금 관련 주요 분쟁사례 및 소비자 유의사항
1.「약관에 수술의 정의가 있는 경우」
치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한 약관 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
[ 약관 예시 ]
제O조(수술의 정의) 이 약관에서 “수술”이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단1), 절제2) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인3), 천자4) 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.
1) 절단(切斷) : 특정 부위를 잘라 내는 것
2) 절제(切除) : 특정 부위를 잘라 없애는 것
3) 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것
4) 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
[분쟁사례 ①- 관상동맥(심혈관) 조영술]
□김〇〇은 가슴 통증으로 내원하여 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함
관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입하여 혈관을 검사하는 것으로,이러한 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 ｢수술의 정의｣에 미해당
※ 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 ‘관상동맥 우회로이식술*’ 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 ‘관상동맥 우회로 이식술’에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있음
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환자의 몸에서 혈관 일부를 떼어내어 좁아진 관상동맥에 우회로를 만들어 심장 근육으로 흐르는 혈류를 개선 시키는 수술법
[분쟁사례 ②- 체외충격파 치료(ESWT)]
□이〇〇은 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함
체외충격파치료란 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가하여 염증 반응을 유발하여 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로,생채에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않음
※ 한편, 이와 명칭이 유사한 체외충격파쇄석술*(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당
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몸 밖에서 충격파를 발생시켜 콩팥이나 요관 결석에 집중적으로 쏘아 부순 뒤 소변과 함께 자연 배출되게 하는 비침습적인 요로 결석의 치료법
<소비자 유의사항>
□약관에서 수술은 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 정하고 있습니다.
◦ 따라서 ‘관상동맥(심혈관) 조영술’, ‘체외충격파 치료’ 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않습니다.
2.「약관에 수술의 정의가 있는 경우」
치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
[분쟁사례 ①- 아바스틴(약제) 주입술]
□송〇〇은 안구 황반변성* 치료를 위해 아바스틴 주입술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함
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황반(망막의 중심부로 시력 대부분을 담당)이 퇴화하여 빛을 보는 기능을 소실한 질병으로 대표적인 치료 방법으로 아바스틴 주입술이 있음
아바스틴 주입술이란 안구 전용 주사침을 이용하여 유리체강(안구의 중심 부분으로 망막과 연결된 투명한 젤리 같은 물질로 채워져 있는 부위) 내에 아바스틴 약제를 주입하는 것으로,이러한 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당하고, 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않아 수술보험금 지급대상에 해당하지 않음.
[분쟁사례 ②- 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술(일명‘무릎주사’)]
□최〇〇은 무릎 관절염 치료를 위해 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함
자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술이란 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강에 주사하는 것으로,자가골수 채취 과정은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 흡인 행위에 가깝고, 줄기세포의 무릎 관절강내 주사 과정은 주입 행위로 약관상 천자 행위에 가까워,
동 치료법은 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 약관에서 정한 ｢수술의 정의｣에 해당하지 않음
※ 한편, 이와 명칭이 유사한 자가 골수 줄기세포 치료술*[카티스템(약제) 이식술]은 약관에서 정한 수술에 해당
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외상 등으로 인한 무릎 연골 손상에 주로 시행하는 것으로 관절경하에서 연골 부위에 드릴로 구멍을 만들고 줄기세포를 삽입하는 치료법
<소비자 유의사항>
□ 약관에서 생체에 절단, 절제 등의 조작이 없는 단순 흡인·천자 행위는 수술에 해당하지 않는다고 정하고 있습니다.
◦ 따라서 ‘아바스틴 주입술’, ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술’ 등 약물을 주입하거나, 주사기 등으로 빨아들이는 행위는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않습니다.
3.「약관에서 수술의 정의와 수술의 종류를 정한 경우」
치료 내용이 약관상 수술분류표에 열거된 ｢수술의 종류｣에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있습니다.
[ 약관 예시 ]
제O조(보험금 지급사유) 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 별표(수술분류표)에서 정한 수술을 받았을 때 수술보험금을 지급합니다.
[별표] 1~5종 수술분류표(예시)
구분 | 수술명 | 종류 |
피부,
유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠ 미만은 제외) | 3종 |
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4. 기타 유방수술 | 1종 | |
근골의 수술 | 5. 골 이식수술 | 2종 |
| ||
14. 근, 건, 인대, 연골 관혈수술 | 1종 | |
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상기 이외의
수술 | | |
87. 체외충격파쇄석술 | 2종 | |
88. 내시경에 의한 내시경 수술 또는 카테터 등에 의한 경피적 수술 | 1~3종 |
[분쟁사례 - 피부양성종양적출술]
□안〇〇은 피부양성종양적출술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못함
피부양성종양적출술이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것인데,약관의 수술분류표에서는 피부 수술과 관련하여 피부이식술만 보장한다고 정하고 있으므로, 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않음
※ 다만, 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제하였다면 약관의 수술분류표에서 정한 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있음
<소비자 유의사항>
□ 약관에서 정한 ｢수술분류표｣는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구하시기 바랍니다.
◦ 사례에서의 피부양성종양적출술은 약관에서 정한 피부이식술로 보기 어렵지만, 근육층까지 제거된 경우에는 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있습니다.
4.약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
[ 분쟁사례- 창상*봉합술(변연절제** 포함)]
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몸에 상처를 입어 피부가 찢기거나 떨어져 나감
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* 괴사하거나 오염·손상된 조직을 잘라 없애는 것
□정〇〇은 2개의 수술보장상품(‘재해보장 특별약관’, ‘수술보장 특별약관’)에 가입하여 유지 중인데,
두피의 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구하여 재해보장 특별약관에 따른 재해수술보험금은 받았으나, 수술보장 특별약관에 따른 수술보험금은 받지 못함
창상봉합술(변연절제술 포함)이란 괴사된 피부조직을 제거하고 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 것으로,재해보장 특별약관에서는 ‘수술의 정의’를 충족하여 수술보험금 지급 대상에 해당한 반면,
보장 가능한 수술의 종류를 열거한 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 창상봉합술(변연절제술 포함)이 포함되어 있지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않음.
<소비자 유의사항>
□ 약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품(수술분류표)과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있습니다.
◦ 사례에서의 창상봉합술(변연절제포함)은 수술분류표가 있는 상품에서는 수술분류표에 따라 보장여부가 달라지지만, 수술분류표가 없는 상품에서는 수술의 정의를 충족하여 수술보험금을 받을 수 있습니다.
<TIP>
1.
보험 약관을 분실하였는데, 약관 내용을 어디서 확인할 수 있나요?
2.
개별 보험회사의 홈페이지를 방문하시면 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있으며 판매 중지된 상품도 조회 가능합니다.
붙임1> 수술보험금 관련 약관 내용 예시
※ 일부 보험상품의 약관 내용을 발췌한 것으로, 개별 상품마다 약관 내용은 다를 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.
1.수술의 정의가 있는 경우
[재해보장 특별약관]
제9조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.
제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중에 발생한 재해로 인하여 수술을 받았을 때 약정한 재해수술급여금을 지급합니다.
2.수술의 정의와 수술의 종류를 정한 경우
[수술보장 특별약관 : 상품에 따라 1~3종 또는 1~5종으로 구분하여 보장]
제10조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘수술분류표’에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말합니다.
제11조(보험금 지급사유) 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 수술보험금을 지급합니다.
[별표] 1~5종 수술분류표(예시)
구분 | 수술명 | 종류 |
피부,
유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠ 미만은 제외) | 3종 |
| ||
4. 기타 유방수술 | 1종 | |
근골의 수술 | 5. 골 이식수술 | 2종 |
| ||
14. 근, 건, 인대, 연골 관혈수술 | 1종 | |
| | |
상기 이외의
수술 | | |
87. 체외충격파쇄석술 | 2종 | |
88. 내시경에 의한 내시경 수술 또는 카테터 등에 의한 경피적 수술 | 1~3종 |
붙임2 > 24년중 주요 분쟁(민원)사례로 알아보는 소비자 유의사항 보도자료
연번 | 보도 일자 | 보도자료 제목 |
1 | 2024.1.3. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항) |
2 | 2024.1.5. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(실손보험) |
3 | 2024.1.22. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(은행 대출 이용시 유의사항) |
4 | 2024.1.31. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(신용카드 이용 관련 유의사항) |
5 | 2024.2.6. | 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항(화재보험 보상 및 가입 관련) |
6 | 2024.2.13. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(신용, 보증보험 이용 관련 유의사항) |
7 | 2024.2.27. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(계약전 알릴의무 관련 - 질병, 상해보험) |
8 | 2024.5.8. | 주요 민원사례로 보는 소비자 유의사항(은행 대출 이용시 유의사항) |
9 | 2024.5.23. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(수술비, 진단비 등 상해, 질병보험 관련 유의사항) |
10 | 2024.5.27. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(채권추심 민원사례 및 유의사항) |
11 | 2024.6.13. | 주요 분쟁사례로 알아본 소비자 유의사항(간편보험편) |
12 | 2024.6.24. | 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항(보험금지급 관련 자동차보험 편) |
13 | 2024.7.19. | 주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의사항(해외여행보험 이용시 유의사항) |
14 | 2024.8.2. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(신용카드 이용 관련 유의사항) |
15 | 2024.8.7. | 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자유의사항(누수 사고 보상 관련) |
16 | 2024.8.26. | 주요 민원사례로 보는 소비자 유의사항(은행 대출, 환전 및 해외 채권, 주식 투자 관련) |
17 | 2024.8.28. | 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항(교통사고처리지원금 특약 관련) |
18 | 2024.9.11. | 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(보험료 미납으로 인한 보험계약의 해지 및 부활 관련 - 질병, 상해보험 편) |
19 | 2024.10.2. | 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항(자동차보험 특별약관편) |