<의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 판단기준>
1.
분쟁 배경
•
표적항암치료비 보험 계약자가 난소암 진단 후 치료
•
보험계약 1년 전/후 보험금 지급률이 다름 (1년 전: 25~50%, 1년 후: 100%)
•
처방계획은 1년 이전에 있었으나, 실제 처방은 1년 이후에 시행
2.
쟁점
•
의무기록지에 기재된 '처방계획'을 실제 '처방'으로 인정할 수 있는지 여부
3.
판단 결과
•
처방계획은 처방으로 인정 불가
•
판단 근거:
◦
의료자문: 실제 치료일정은 계획과 다를 수 있음
◦
공식적인 처방행위는 실제 투여와 근접한 시점의 처방전 발행일을 기준으로 함
4.
결론
의사의 '처방전 발행일'을 공식적인 처방시점으로 인정하는 것이 타당하다고 판단
(분쟁내용)민원인은 표적항암치료비를 보장*하는 보험계약 체결후 난소암 진단 및 표적항암제 처방‧치료를 받고 보험금 청구
•
계약일 이후 치료시점에 따라 보험금 차등지급 ①1년 이전 : 25%~50%, ③ 1년 이후 : 100%
◦계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재되었는데
이를 ’처방‘으로 간주할 수 있는지 여부*
•
실제 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 실행
(판단기준)의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을
처방으로 보기 어렵다는 의견 제시
◦실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의
‘처방전 발행일’을 처방시점으로 판단하는 것이 타당
<출처 : 금융감독원 보도자료 2024.11.27.(수) 석간>