<제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁>
1.
분쟁 상황
•
환자가 제2형 당뇨 치료를 위해 위소매절제술(위축소 수술) 시행
•
특정질병 수술보험금을 청구
•
쟁점: 위소매절제술이 당뇨의 '직접 치료목적'에 해당하는지 여부
2.
판단 근거
•
보건복지부 고시(2018-281호):
◦
BMI 27.5kg/㎡ 이상인 제2형 당뇨환자
◦
내과적 치료로 혈당조절이 어려운 경우
◦
위소매절제술을 건강보험 급여대상으로 인정
3.
결론
•
보험금 지급이 타당하다고 판단
•
판단 이유:
◦
환자가 건강보험 급여대상 기준에 부합
◦
단순 비만 치료가 아닌 당뇨 치료 목적으로 인정
◦
수술 후 환자 상태가 실제로 호전됨
이 사례는 위소매절제술이 제2형 당뇨의 직접적 치료 방법으로 인정될 수 있음을 보여줍니다.
(분쟁내용)민원인은 제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받고 ‘특정질병 수술보험금’을 청구
◦특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위소매절제술을
제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부
(판단기준)보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자
(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정
(‘18.11월 보건복지부 고시 2018-281호)
◦민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로
볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전
◦ 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을
지급하는 것이 타당
<출처 : 금융감독원 보도자료 2024.11.27.(수) 석간>