<핵심 요약>
1.
분쟁 배경
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환자가 위험분담제 대상인 '키트루다주' 항암제 치료 후 실손보험금을 청구
•
보험사가 제약회사의 환급 예정 금액을 제외하고 보험금 지급
•
환자가 이에 대해 부당하다고 이의 제기
2.
대법원 판결 요지 (2024.7.11)
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위험분담제를 통한 환급액은 실손보험 보상 대상이 아님
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근거: 손해 전보를 넘어선 이득은 손해보험 원칙에 위배됨
3.
소비자 유의점
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위험분담제 약제 사용 시, 제약회사가 환급해주는 금액은 실손보험에서 추가로 보상받을 수 없음
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보험사의 환급액 제외 후 보험금 지급은 적법한 처리임
참고: 위험분담제는 2014년 1월부터 시행된 제도로, 고가 항암제 등에 대한 환자의 접근성을 높이기
위해 제약회사가 비용을 일부 분담하는 제도입니다.
(분쟁내용)민원인은 위험분담제* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구하였는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장
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신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서, 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 ‘14.1월부터 시행
키트루다주는 폐암치료에 쓰이는 면역 항암제.(처리결과)최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님*을 판시(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)
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피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있음
◦위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움
(소비자 유의사항)위험분담제 대상 약제와 관련하여 제약회사로부터 환급받을 금액은
실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의
<출처 : 금융감독원 보도자료 2024.11.27.(수) 석간>